تشخیص قبل از تولد

فهرست مطالب

آزمایشات غربالگری سلامت جنین

آمنیوسنتز چیست؟

 آزمون NIPT

 آزمایشات غربالگری سلامت جنین

 این آزمایش ها برای بررسی احتمال وجود اختلالات کروموزومی ناشی از سندروم داون ( تریزومی 21)، سندروم ادوارد (تریزومی 18)،  سندرم پاتو(تریزومی 13)، سندروم اسمیت- لملی - اپتیز (SLOS- یک بیماری ژنتیکی است که نقص در تولید کلسترول وجود دارد و منجر به ناهنجاری های متعدد جنینی می شود)،  اختلالات لوله عصبی و مسمومیت حاملگی استفاده می شود. باید توجه داشت که دقت تشخیص تست های غربالگری بسته به نوع آزمایش ۸۰ تا ۹۵ درصد است و می تواند همراه با نتایج مثبت کاذب و یا منفی کاذب( با احتمال بسیار کم) باشد.
 چگونگی انجام آزمایش های غربالگری سلامت جنین:
 سه ماهه اول: از 11 هفته و1 روز تا 13 هفته و 6 روز
 سه ماهه دوم: از 14 هفته و 1 روز تا انتهای هفته 18
( با توجه به محدودیت های قانونی).
 دو مرحله ای: سه ماهه اول و سه ماهه دوم انجام می شود.
 آزمایش های غربالگری سه ماهه اول ( first trimester screening)
اصطلاحا FTS نامیده می شود. به طور همزمان دو مارکر خونی PAPP-A و B-HCG و یک مارکر سونوگرافی NT  اندازه گیری می شود. بهترین زمان انجام آزمایش هفته ۱۲ بارداری می‌باشد، این آزمایش ها در این مرحله قدرت تشخیص در حدود ۸۵ تا ۹۰ % دارد.

 آزمایش های غربالگری سه ماهه دوم( Quad Screening Test)

به طور اختصار به آن QST  و یا کواد مارکر (آزمایش 4 گانه)  گفته می‌شود. در این مرحله چهار مارکر خونی بین هفته 14 الی 20 حاملگی اندازه گیری می شود.بهترین زمان انجام  آزمایش هفته ۱۵ حاملگی است و قدرت تشخیص حدودا ۸۰% دارد.
 در آزمایش های جامع کوآد سطح سرمی AFP، B-hCG، UE3، Inhibin-A اندازه گیری می شود.

آزمایشهای غربالگری دو مرحله ای (Sequential Screening Test)

شامل دو مرحله متوالی می باشد. آزمایش سه ماهه اول انجام می شود ولی ریسک گزارش نمی‌شود و سپس در  هفته ۱۵ حاملگی آزمایش های سه ماهه دوم را انجام داده و با استفاده از 7 مارکر  ریسک محاسبه  و گزارش می شود. قدرت تشخیص این آزمایش حدود ۹۵ % می باشد، که کامل ترین روش غربالگری بیوشیمیایی سندروم داون می باشد.
  نتایج آزمایشات غربالگری
 احتمال داشتن جنین مبتلا به سندروم های ژنتیکی شایع، بر اساس فاکتورهای چون سن مادر، غلظت سرمی مواد و اندازه گیری NT در سونوگرافی به دست می آید.
 پایین بودن ریسک در تست های غربالگری به این معنی است که احتمال ابتلا به سندروم داون، سندروم ادوارد، سندرم پاتو و اختلالات لوله عصبی کم است.
 بالا بودن ریسک در تست های غربالگری به معنی خطر وجود سندروم های داون، ادوارد و پاتو یا اختلالات لوله عصبی است، اما بالا بودن ریسک بدان معنی نیست که جنین قطعا مبتلا به بیماری های نام برده می باشد بلکه بدین معنی است که برای رسیدن به نتیجه قطعی، روشهای تشخیصی تکمیلی نظیر  آمونیوسنتز، CVS،  و سونوگرافی های دقیق مورد نیاز است.

 آزمایش نقایص لوله عصبی Neural Tube Defects

اختلال در ضخامت غشایی که بافت های جنینی را از مایع آمنیوتیکی جدا می کند، منجر به نقص لوله های عصبی (NTDs) می گردد. در این تست میزان AFP در سرم های خونی بررسی می شود و زمان انجام آزمایش برای NTDs از هفته 14 الی 20 بارداری می باشد.

مزایای تست های غربالگری

- آزمایش های غربالگری باعث می شوند که مادر دوران بارداری را با خیال اسوده تری طی کند.

- پزشک و مادر از سلامت جنین مطمئن تر می شوند.

- با انجام این آزمایش ها والدین از نوزادی که قرار است به زودی متولد شود اطلاعات روشن تری دارند و می توانند برای او تصمیم گیری و برنامه ریزی بهتری داشته باشند.

نکات قابل توجه در انجام آزمایشات غربالگری

*سونوگرافی NT و بررسی نشانگرهای اختلالات جنینی (Soft markers) باید توسط سونوگرافیست ماهر و دارای گواهینامه های لازم انجام شود و خطا در اندازه گیری می تواند نتایج غربالگری را تحت الشعاع قرار دهد.

*زمانی تست های غربالگری و نتایج آن ارزشمند است که در مراکز معتبر انجام شود در غیر اینصورت فاقد دقت لازم می باشد.

* انجام این آزمایش های دقیق، به خصوص در سه ماهه اول بسیار مفید است و اگر با آزمایش های تشخیصی قطعی، بروز اختلالات در جنین ثابت شد، مادر می تواند با اجازه پزشکی قانونی به موقع جنین خود را سقط کند.

 آمنیوسنتز چیست؟
منظور از آمنیوسنتز، برداشت از مایع دورجنین به منظور بررسی ناهنجاری های ژنتیکی و کروموزومی جنین ، قبل از تولد است، که در صورت شدید بودن ناهنجاری جنین، از طرف پزشکی قانونی نیز اجازه ختم بارداری در مراحل اولیه داده می شود تا هزینه و مدت بارداری بی نتیجه به مادر تحمیل نشود.
داخل این مایع سلول های جنینی وجود دارد که این سلول ها حاوی اطلاعات ژنتیکی مهمی از جنین می باشند. این سلول ها از مایع آمنیون استخراج و به محیط کشت منتقل می شوند تا تکثیر و برای مراحل بعدی یعنی فیکس کردن و رنگ آمیزی آماده شوند. بدین ترتیب تصصویری از کروموزوم های داخل سلول (کاریوتیپ) که تعداد، اندازه و شکل کروموزوم ها را نشان می دهد، بدست می آید و زیر میکروسکوپ برای وجود یا عدم وجود ناهنجاری بررسی می شوند. این روند به طور معمول حدود 15 تا 20 روز زمان نیاز دارد.

با توجه به مدت زمان آماده سازی جواب کشت آمنیوسنتز (حداقل دو هفته) و محدودیت های قانونی جهت سقط درمانی در برخی موراد نیاز است که علاوه بر کشت سلول های جنینی آمنیون، روشی سریع نیز به این پروسه اضافه گردد.
در روش های سریع ( QF-PCR/FISH/MLPA) از مجموع 46 کروموزم سلولهای انسانی فقط چند کروموزم مهم و پر ریسک (13-18-21-Y-X) بطور تخصصی مورد بررسی قرار می گیرند و در مدت زمان بسیار کوتاه تری می توان به یک جواب اولیه از وضعیت جنین دست یافت.

کدام دسته از مادران باید آزمایش آمونیوسنتز را انجام دهند؟
زمانی که غربالگری دوران بارداری انجام می شود با استفاده از نشانگرهای بیوشیمیایی خون مادر و بعضی علائم سونوگرافی مرتبط با بیماری های شایع کرومووزومی، احتمال ابتلا جنین به این بیمار ها تخمیم زده می شود. در حالی که وقتی آمنیوسنتز انجام می شود، خود جنین به صورت مستقیم مورد بررسی کروموزومی قرار می گیرند. آمنیوسنتز و نمونه گیری از پرزهای جفت، تنها راه اطمینان یافتن از صحت احتمال تخمین زده شده در تست غربالگری تا قبل از تولد جنین است، ولی چون این روش ها یک تا دو درصد با احتمال سقط همراه است و نیز مستلزم هزینه زیادی می باشد در اولین قدم به خانم های باردار توصیه نمی شود.

در موارد زیر انجام آمنیوسنتز توصیه می گردد:
1- زنان بارداری که در آزمایشات غربالگری خطر بالا داشته اند.
2- مثبت بودن نتایج آزمایش غربالگری پیش از تولد.
3- نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی زنان باردار.
4- داشتن سابقه خانوادگی برای یک بیماری ژنتیکی خاص.
5- داشتن اختلال کروموزومی در بارداری پیشین و یا خود زوجین.
*البته همه ی زنان باردار نیز می توانند از این آزمایش برای اطمینان از سلامت جنین شان استفاده کنند.
آمنیوسنتز معمولا در 14 تا 20 هفتگی بارداری انجام می شود،ولی با توجه به محدودیت های قانونی بهترین زمان انجام آمنیوسنتز هفته 15 تا 16 بارداری می باشد.

نحوه انجام آمنیوسنتز:
بیمار در روی تخت معاینه قرار گرفته و محوطه شکم ضد عفونی می شود. پزشک متخصص با استفاده از دستگاه سونوگرافی موقعیت جنین و جفت را مشخص کرده و ضربان قلب جنین را بررسی می کند.

سپس با هدایت سونوگرافی یک سوزن مخصوص( سوزنی که در سونوگرافی مشخص باشد) را از طریق جدار شکم به درون رحم هدایت می کند، بدون اینکه به جنین یا جفت آسیب برسد. و در حدود 20 میلی لیتر مایع آمینوتیک را با استفاده از سرنگی که به آن سوزن متصل است به بیرون می کشد و درون ظرف نمونه گیری مخصوص ریخته و به آزمایشگاه ژنتیک می فرستد.این عمل در حدود 10 تا 15 دقیقه زمان می برد. انجام این عمل نیاز به بیهوشی عمومی ندارد اما گاهی با بی حسی موضعی دیواره شکم انجام می شود. اما حتی در صورت عدم انجام بی حسی، سوزش کمی برای جند ثانیه در محل تزریق احساس شده و سپس برطرف می شود. هنگامی که مایع آمینوتیک خارج می شود بعضی از مادران احساس فشار دردرون شکم را تجربه می کنند.توصیه می شود که برای احساس آرامش بیمار آرام آرام نفس کشیده و عضلات شکم خود را شل بگیرد. مایع آمینوتیک خارج شده ظرف مدت کوتاهی جایگزین می شود.
به طور خلاصه می توان گفت که آمنیوسنتز یک پروسه کم خطر است که اطلاعات مفیدی را در ارتباط با بسیاری از مشکلات کروموزومی، اختلالات تک ژنی و ناهنجاری های احتمالی جنین در اختیار قرار می دهد.

  آزمون NIPT:

آزمون NIPT یا تست غربالگری غیر تهاجمی که به آن Cell Free Fetal DNA نیز می گویند، یک تست غرباگری پیش از تولد برای اختلالات کروموزمی شایع( مثل تریزومی 21، 18 و 13) و تعیین جنسیت از هفته 10 حاملگی می باشد. هر فردی به طور نرمال 23 جفت کروموزوم دارد و هر کروموزوم از رشته های DNA حلقوی تشکیل شده است که حاوی هزاران ژن می باشد. نریزومی حالتی است که به جای دو نسخه از یک کروموزوم 3 نسخه وجود دارد و در اثر آن اختلالات شدید ذهنی و جسمی بروز می کند.
تاریخچه تست NIPT:
بحث استفاده از DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشا جنینی از سال 1997 مطرح شده است. منشا DNA آزاد جنینی از سلول های تروفوبلاست جفت بوده و به دنبال پوسته ریزی این سلول ها وارد گردش خون مادر شده و 13-3% کل DNA آزاد موجود در گردش خون مادر را تشکیل می دهد. DNA آزاد جنینی در هفته 7 بارداری در خون مادر ظاهر و بالافاصله بعد از تولد نوزاد از گردش خون وی پاک می شود.به طوری که 2 ساعت پس از زایمان دیگر در خون مادر قابل تشخیص نیست.
کاربردهای تست NIPT:
1- تعیین اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون(تریزومی 21)، سندرم ادوراد( تریزومی 18) و سندرم پاتو (تریزومی 13).
2- تعیین جنسیت در مواردی که احتمال وراثت اختلالات ژنتیکی مرتبط با کروموزم X وجود دارد که برخی از این اختلالات عبارتند از: سندرم X شکننده، دیستروفی عضلانی دوشن، هموفیلی.
چه کسانی کاندید انجام تست NIPT هستند؟
•    زنان 35 سال یا بالاتر.
•    وجود یک تست غربالگری بینابینی.
•    وجود یافته ای در سونوگرافی که نشان دهنده افزایش ریسک اختلالات کروموزومی است.
•    وجود سابقه خانوادگی ابتلا به تریزومی 21، 18 و 13.
•    البته بهترین گروه برای انجام این تیست گروه های با خطر بینابینی در پروتوکل های غربالگری سه ماه اول و دوم می باشند.در گروه های پر خطر هم در موارد ذیل می توان بعنان یک پیش تست قبل از انجام تست های تشخیصی از این تست استفاده نمود:
-    زنانی که ترس زیادی از نمونه گیری تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز و یا CVS دارند.
-    زنانی که زیر بار ریسک سقط تست های تشخیصی نمی روند.
-    زنانی که سابقه سقط مکرر و یا وزن جنین زیر 500 گرم دارند.
-    زنانیکه سابقه پارگی کیسه آب دارند.
-    زنانیکه دارای جنین طلایی( جنینی که بعد از چندین سال ناباروری، والدین با سن بالا و یا حاصل از حاملگی IVF تشکیل شده اند) هستند.
-    بارداری ناشی از IVF و یا رحم اجاره ای.
-    کشت سلولی در آمنیوسنتز به هر دلیلی موفیت آمیز نباشد.

نتایج چگونه تفسیر می شوند؟
•    کم خطر: نشانه آن است که به احتمال 99 درص جنین از نظر اختلالات کروموزم های 21، 18 و 13 در حدوده کم خطر می باشد.
•    پر خطر: نشانه آن است که به احتمال بیش از 99 درصد جنین از نظر اختلالات کروموزوم های 21، 18 و 13 در محدوده پر خطر بوده و برای تایید جواب باید یک تست تشخیصی قطعی و تهاجمی نظیر آمنیوسنتز انجام شود.

مزایای این تست:
•    مثبت کاذب کمتر: احتمال مثبت کاذب این تیست زیر یک درصد برای تریزومی های 21، 18 و 13 است.
•    قدرت تشخیص بالاتر: بدلیل تفکیک DNA آزاد موجود در گردش خون مادری با منشا جنینی از DNA آزاد با منشا مادری که در این روش انجام می گیرد، قدرت تشخیص به بالای 99 درصد برای اختلالات کروموزوم های 21، 18 و 13 می رسد.
•    صحت بالای تعیین جنسیت: قدرت تشخیص جنسیت در این روش بالای 97% است که نسبت به بسیاری از تست های مشابه خود بالاتر است.
•    عدم وجود احتمال سقط جنین: بر خلاف روش های تشخیصی تهاجمی، بدلیل آنکه این تست فقط بر روی خون مادر انجام می شود، ریسکی برای ایجاد سقط جنین ندارد.
•    عدم تاثیر پذیری از بارداری های قبلی: از آنجائیکه نیمه عمر DNA آزاد جنینی کمتر از 2 ساعت است بنابراین بارداری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ایجاد نمی کند.
•    تشخیص زود هنگام: این تست از هفته 10 بارداری قابل انجام است.

•    باید توجه داشت که انجام این تست، نیاز به آزمایش AFP را برای بررسی NTDs در سه ماهه دوم از بین نبرده و خانم باردار باید حتما در هفته های 15 تا 20 بارداری مجددا به آزمایشگاه مراجعه کند.
•    در انتها یادآور می شود که این تست فقط یک تست غربالگری با قدرت تشخیصی بالا بوده و هیچگاه نمی تواند جایگزینی برای تست های تشخیصی قطعی شود.